Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru wniosków na wykonanie przeglądów kominiarskich budynków mieszkalnych położonych
na terenie gminy Czerwin w ramach projektu „Mazowsze bez smogu” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej planowanego do realizacji w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Mazowsza na lata 2021-2027

Wniosek o wykonanie przeglądu kominiarskiego budynku mieszkalnego położonego na terenie Gminy Czerwin w ramach projektu „Mazowsze bez smogu”

5.	Dane osoby składającej wniosek

Imię i nazwisko		
PESEL		
Nr i seria dowodu tożsamości
(dowód osobisty / paszport)*
*niepotrzebne skreślić		
Ulica i numer		
Miejscowość		Kod pocztowy		
Adres poczty elektronicznej
(opcjonalnie)		
Numer telefonu		
Adres do korespondencji
(jeśli jest inny niż adres zamieszkania)		
Dane pełnomocnika	Imię i nazwisko:	
(jeśli jest ustanowiony)		
	………………………………………………………………………………….	
	Adres:	
	
………………………………………………………………………………….	
	
………………………………………………………………………………….	
	PESEL:	
	
………………………………………………………………………………….	
	Nr i seria dowodu tożsamości (dowód osobisty/paszport)*:	
	
………………………………………………………………………………….	
	*niepotrzebne skreślić	

6.	Dane   dotyczące   budynku,   w   którym   planowane   jest   wykonanie   przeglądu kominiarskiego

Ulica i numer		
Miejscowość		Kod pocztowy		
Stan prawny nieruchomości	Właściciel / Współwłaściciel / Inny *
*niepotrzebne skreślić	
Rok oddania budynku do
użytkowania		
Zainstalowane źródło ciepła		
Rodzaj budynku	Jednorodzinny: wolnostojący / bliźniaczy / szeregowy *
*niepotrzebne skreślić	

7.	Oświadczenia

Oświadczam, iż:
1)	Jestem właścicielem/ współwłaścicielem  budynku mieszkalnego  wskazanego  w niniejszym wniosku o wykonanie przeglądu kominiarskiego;
2)	Zapoznałem/am się z Regulaminem naboru wniosków na wykonanie przeglądów kominiarskich budynków mieszkalnych położonych na terenie Gminy Czerwin w ramach projektu „Mazowsze bez smogu” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej planowanego do realizacji ramach Programu Fundusze Europejskie dla Mazowsza na lata 2021-2027;
3)	Zapoznałem/am się z klauzulą informacyjną;
4)	Budynek mieszkalny wskazany w niniejszym wniosku jest wpisany do Centralnej Ewidencji Emisyjności Budynków i te dane są aktualne,
5)	Wszystkie dane podane w niniejszym wniosku są prawdziwe. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………………………….	……………………………………………………….
Miejscowość i data	Podpis Wnioskodawcy

8.	Potwierdzenie wpływu (wypełnia Urząd Gminy Czerwin)

Data i godzina wpływu do
UG Czerwin	Nr wniosku
(wypełnia Ekodoradca)	Imię i nazwisko osoby
przyjmującej wniosek	Podpis	

KLAUZULA INFORMACYJNA

W związku z pozyskiwaniem danych osobowych zgodnie z zapisami ROZPORZĄDZENIA PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. Urz. UE L119 z 04.05.2016,  zwanego dalej RODO oraz ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. Z 2019 r. poz. 1781) informujemy, iż:

Administrator
Administratorem Państwa danych osobowych przetwarzanych w związku z realizacją projektu unijnego na terenie Gminy Czerwin pn;”Mazowsze bez smogu” jest Gmina Czerwin reprezentowana przez Wójta Gminy Czerwin.
Współadministratorem danych w zakresie ewaluacji projektu unijnego, kontroli, statystyk jest Województwo Mazowieckie reprezentowane przez Zarząd Województwa Mazowieckiego , na zlecenie którego Administrator realizuje zadania publiczne.

Inspektor ochrony danych
Administrator powołał Inspektora Danych Osobowych Grzegorza Szajerka. Mogą się Państwo kontaktować z wyznaczonym inspektorem ochrony danych osobowych w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych przez Administratora pisemnie pod adresem siedziby Administratora lub elektronicznie : consultingmmlaw@gmail.com

Cel i podstawy przetwarzania
Państwa dane osobowe w zakresie wskazanym w przepisach będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust 1 lit c RODO w celu realizacji ustawowego obowiązku w związku z realizacją zadań publicznych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa tj min: ustawa kodeks postępowania administracyjnego, Ustawa o samorządzie Gminnym; Szczegółowe podstawy prawne uprawniające Gminę Czerwin do przetwarzania Pani /Pana danych osobowych są dostępne w właściwej merytorycznie komórce organizacyjnej Urzędu Gminy Czerwin.
Państwa dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust 1 lit b w celu przygotowania i wykonania umowy której Pan/Pani jest stroną oraz umowy na realizację przeglądu kominiarskiego na podstawie art. 6 ust 1 lit b rozporządzenia ogólnego.
Państwa dane będą przetwarzane w związku z art. 6 ust 1 lit a RODO na podstawie wyrażonej przez Państwa zgody w związku z realizacją zadań nie wynikających wprost z przepisów prawa (tj. działania promocyjne, ułatwienie kontaktu itp.). Zgoda może zostać odwołana w dowolnym czasie. Wystarczy złożyć pisemne oświadczenie o cofnięciu zgody na dalsze przetwarzanie danych, na które wyraził Pan/Pani wcześniej zgodę. Proszę wskazać w oświadczeniu o cofnięciu zgody jakich danych cofnięcie zgody dotyczy.  Cofniecie  zgody  nie  ma  wpływu  na  zgodność  z  prawem przetwarzania,  którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
Administrator będzie przetwarzał Państwa dane osobowe, także w celu ochrony żywotnych interesów Państwa lub innych osób fizycznych na podstawie art. 6 ust 1 lit d RODO tj ochrona zdrowia, życia i majątku osoby lub w innych nadzwyczajnych okolicznościach w zakresie niezbędnym dla wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym  na podstawie art. 6 ust 1 lit e RODO.

Okres przechowywania danych
Państwa  dane  będą  przechowywane  przez okres  niezbędny  do  realizacji  celu  ich  przetwarzanie,
zgodnie z ustawą o archiwum narodowym i zasobach archiwalnych lub do czasu upływu terminu na dochodzenie roszczeń. Szczegółowe informacje o  planowanym okresie  przetwarzania danych osobowych można uzyskać w właściwej merytorycznie komórce organizacyjnej Urzędu Gminy Czerwin.

Prawa osób, których dane dotyczą
Mają Państwo prawo do:
1.	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii w celu uzyskania informacji o przetwarzanych danych dotyczących danej osoby; w razie wystąpienia o kopię elektroniczną , informacji się powszechnie stosowaną drogą elektroniczną – Podstawa art. 15 RODO.
2.	prawo do sprostowania (poprawiania,  uzupełniania) swoich  danych  osobowych,  które są nieprawidłowe – podstawa art. 16 RODO;
3.	prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych w przypadkach określonych art. 18 RODO :
4.	prawo do usunięcia danych osobowych w przypadkach określonych w art. 17 RODO tj:
f.	gdy dane nie są już niezbędne do celów, dla których zostały zebrane;
g.	gdy osoba, której dane dotyczą cofnęła zgodę na podstawie której opiera się podstawa ich przetwarzania;
h.	gdy wniesiono sprzeciw wobec przetwarzania na mocy art. 21 RODO;
i.	gdy dane były przetwarzane niezgodnie z prawem;
j.	gdy dane powinny być usunięte w celu wywiązania się z obowiązku prawnego przewidzianego w prawie Unii lub prawa krajowego;
 Prawo do usunięcia  danych  nie  dotyczy  danych,  które  są  przetwarzane  w  celu  wywiązania  się  z obowiązku prawnego ciążącego na  Administratorze. 
5.		prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uznają Państwo, iż przetwarzanie danych osobowych Państwa dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych.;

Informacja o wymogu podania danych
Podanie przez Państwa danych osobowych w zakresie  wynikającym  z przepisów  prawa jest obowiązkowe, a ich nie podanie wywoła konsekwencje przewidziane w przepisach prawa. Dane osobowe w tym celu będą pozyskiwane zarówno od osoby której dane dotyczą jak i od innych osób i centralnych rejestrów publicznych.
Podanie danych w celu zawarcia i realizacji umowy jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia lub wykonania przedmiotu umowy. Konsekwencją niepodania danych jest niemożność zawarcia i wykonania umowy.

Odbiorcy danych:
Państwa dane będą udostępnianie podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązującego prawa podmiotom realizującym usługi wspomagające organizację i działania Administratora na podstawie powierzenia, wykonawcy realizujący .

Potwierdzam zapoznanie się z klauzulą informacyjną RODO:

Data i podpis Wnioskodawcy ………………………………………………………………………………….

Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru wniosków na wykonanie przeglądów kominiarskich budynków mieszkalnych położonych na terenie Gminy Czerwin w ramach projektu „Mazowsze bez smogu” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej planowanego do realizacji w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Mazowsza na lata 2021-2027

Zgoda Współwłaściciela na wykonanie przeglądu kominiarskiego budynku mieszkalnego położonego na terenie Gminy Czerwin w ramach projektu „Mazowsze bez smogu”

Ja, niżej podpisany/a:

Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………… PESEL: …………………………………………………………………………………………………………………………………… Nr i seria dowodu tożsamości (dowód osobisty / paszport*): …………………………………………………. będąc Współwłaścicielem nieruchomości znajdującej się pod adresem:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie przeglądu kominiarskiego budynku znajdującego
się na ww. nieruchomości.

……………………………………………………….                                   ………………………………………………………
Miejscowość i data                                                                                                      Podpis Wnioskodawcy

*Niepotrzebne skreślić